07. ​เงื่อนไข​แฝง — ​อุบัติเหตุ​ที่​ดำรงอยู่​ก่อน​แล้ว

​สถาปัตยกรรม​ของ​ความล้มเหลว​ที่​แฝง​อยู่

​อุบัติเหตุ​เกิด​เมื่อ​เงื่อนไข​แฝง​หลาย​ข้อ​เรียงตัว​ตรงกัน ​ไม่​ใช่​เมื่อ​จุด​ใด​จุด​หนึ่ง​พัง​ลง​อย่าง​ร้ายแรง​เพียง​จุด​เดียว ​นี่​คือ​สิ่ง​ที่ James Reason ​เสนอ​ไว้​ใน​แบบจำลอง Swiss cheese ​เงื่อนไข​แฝง​พวก​นี้​ซ่อน​อยู่​ใน​องค์กร​ได้​เป็นเวลา​นาน ​มัน​รอ ​รอ​ให้​สถานการณ์​ชุด​หนึ่ง​มาถึง​พอดี ​แล้ว​เชื่อม​ช่องโหว่​ใน​แนว​ป้องกัน​ความปลอดภัย​ให้​ทะลุ​ถึงกัน ​ใน​งาน​ตีพิมพ์​ปี 2000 Reason ​โต้แย้ง​ว่าการ​กระทำ​สุดท้าย​ของ​ผู้ควบคุม​แทบ​ไม่​เคย​เป็นสาเหตุ​จริง​ของ​ความล้มเหลว​ใน​ระบบ​ที่​ซับซ้อน ​เมื่อ​ผู้วิจัย​ไล่​ดู​จุดอ่อน​เชิง​ระบบ​ที่ซ่อน​อยู่​เหล่านี้ ​จุด​เน้น​จึง​ย้าย​จาก​ความผิดพลาด​ของ​มนุษย์​ที่อยู่​ตรงหน้า ​ไป​ยัง​ปัจจัย​ด้าน​สิ่งแวดล้อม​และ​องค์กร​ใน​วงกว้าง​ที่​ปล่อย​ให้​อุบัติเหตุ​เกิดขึ้น​ได้ ​กรอบ​คิด​นี้​ให้​ผู้เชี่ยวชาญ​มอง​ความปลอดภัย​เป็นงาน​บริหาร​ที่​ต้อง​ทำต่อเนื่​อง​ไม่​มี​วัน​จบ ​ไม่​ใช่​แค่​ไล่​กำจัด​ความผิดพลาด​หรือ​ข้อผิดพลาด​ทีละ​ชิ้นส่วน

​ระยะ​ฟักตัว​ของ​หายนะ

​ระยะ​ฟักตัว​เป็นแนว​คิด​ที่ Barry Turner ​สร้าง​ขึ้น​จาก​การอ่าน​และ​ลง​รหัส​รายงาน​สอบสวน​อุบัติเหตุ​และ​หายนะ​อย่าง​เป็นทางการ​ของ​อังกฤษ 84 ​ฉบับ ​ที่​ตีพิมพ์​ภายใน​ปี 1978 ​งาน​ของ​เขา​ชี้​ว่า​เงื่อนไข​เบื้องต้น​ของ​หายนะ​สะสม​ตัว​มา​นาน ​ใน​ช่วง​ที่​ทุกอย่าง​ดู​ปกติ​ใน​สายตา​สังคม ​จนกว่า​เหตุการณ์​กระตุ้น​จะ​ทำให้​ภัย​นั้น​ปรากฏชัด​ใน​ท้ายที่สุด Turner ​ระบุ​ว่า​เขา​หยุด​วิเคราะห์​ที่ 84 ​ฉบับ ​เพราะ​เอกสาร 71 ​ฉบับ​สุดท้าย​ไม่​ให้​หมวดหมู่​ใหม่​แก่​แบบจำลอง​ระยะ​ฟักตัว​ของ​เขา​อีก​เลย Sidney Dekker ​ต่อยอด​เรื่อง​นี้​ใน​ปี 2011 ​เขา​อธิบาย​ว่า​องค์กร​ไหล​เข้าสู่​ความล้มเหลว​ได้​อย่างไร ​ผ่าน​การปรับตัว​เล็กๆ ​น้อยๆ ​ที่​แต่ละครั้ง​ดู​สมเหตุสมผล​ใน​บริบท​ของ​มัน​เอง ​สะสม​ไป​เรื่อยๆ ​ตามเวลา "​สาเหตุ" ​ที่​การสอบสวน​ทั่วไป​ระบุ ​จึง​มัก​เป็น​แค่​จุด​ที่​เงื่อนไข​แฝง​ซึ่ง​สะสม​มา​นาน​โผล่​ออกมา​ให้​สังเกตเห็น​ได้​เท่านั้น

​ข้อจำกัด​ของ​แบบจำลอง

​แบบจำลอง Swiss cheese ​ถูก​โต้แย้ง ​นักวิจัย​อย่าง Larouzée ​และ Le Coze ​เขียน​ไว้​ใน​บทความ​ปี 2020 ​ว่า​ทฤษฎี​นี้​มัก​คลุมเครือ​เกินไป ​นักวิจารณ์​กลุ่ม​นี้​เห็น​ว่า ​ใน​ฐานะ​ทฤษฎี​เชิง​สาเหตุ ​แบบจำลอง​นี้​แทบ​ทดสอบ​ไม่​ได้​และ​พิสูจน์​ว่า​เป็น​เท็จ​ไม่​ได้ ​ทั้ง​ยัง​ถูก​นำไปใช้​อย่าง​ตายตัว ​ราวกับว่า​วาง​แนว​ป้องกัน​ซ้อน​กัน​เป็นชั้นๆ ​แล้ว​จะ​ปลอดภัย​โดย​สมบูรณ์ ​พวกเขา​ชี้​ด้วยว่า​ตัว James Reason ​เอง​ก็​ปรับ​เงื่อนไข​ของ​แบบจำลอง​นี้​ใน​ภายหลัง ​โดย​ยอมรับ​ข้อจำกัด​ที่​ติด​มา​กับ​การใช้​ภาพ​แทน​อย่าง​ง่าย​เช่นนี้​กับ​ระบบ​องค์กร​ที่​ซับซ้อน

​ตัวอย่าง: ​ความล้มเหลว​อยู่​ตรงนั้น​ก่อน​สะพาน​พัง​ลงมา​นาน​แล้ว ​เหมือน​สนิม​ที่​ค่อยๆ ​กัด​สะพาน​ให้​อ่อน​ลง ​จน​รถ​คัน​สุดท้าย​แล่น​ข้าม​ไป

​คำตัดสิน. ​อุบัติเหตุ​เป็นผล​ลัพธ์​ของ​ระบบ ​มัน​ฟักตัว​ผ่าน​เงื่อนไข​แฝง ​ไม่​ใช่​ผล​โดยตรง​จาก​การกระทำ​สุดท้าย​ของ​ผู้ควบคุม

​จะ​พลิก​คำตัดสิน​ได้​เมื่อ: ​มี​ใคร​ทำซ้ำ​การศึกษา​จาก​รายงาน​สอบสวน​ต้นฉบับ 84 ​ฉบับ​อย่าง​เคร่งครัด ​แล้ว​พบ​ว่า​หายนะ​ส่วนใหญ่​เกิด​จาก​เหตุการณ์​ฉับพลัน​ที่​แยก​ขาด​จากกัน ​โดย​ไม่​มี​เงื่อนไข​เชิง​ระบบ​สะสม​มา​ก่อน

​แหล่ง​อ้างอิง. 2000 · Reason, J., "Human error: models and management" — PubMed/BMJ 320:768–770 · 2020 · Larouzée, J. & Le Coze, J.-C., "Good and bad reasons: The Swiss cheese model and its critics" — ScienceDirect, Safety Science